ライオンズ人道主義タスクフオース

付録B

ライオンズクラブ
事務局用
住所
電話
ファックス
Eメール
氏名
ボランティア申込書
住所
電話（自宅）　
　　　（勤務先）　
　　　　　その他
ファックス
テレックス　
Eメール

職業　　
　職場に連絡しても良いか
　少なくとも１８歳か。はい　いいえ
　運転免許証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　有効期限　　　　　　　　　　種別
トラックを運転できるか。はいいいえ　　オートバイを運転できるか。はいいいえ
＊　　＊　　＊　＊　　＊　　＊　　＊　＊　　＊　　＊　　＊　　＊　　＊　　＊　　＊　　＊　　＊　　＊


援助に出動の可能性

災害が生じた場合、ボランティアになって活動できる時にＶ印を付ける。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　日中　　　　　　　　　夕方

夜
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
専門的技能

専門的技能を持つ分野に印を付ける。
医者　眼境商　獣医　その他の分野
看護　会計士　検眼医　技師
普察官、消防士、医療補助員
農業　教育　保健　通信　歯科医　トラック運転手　栄養　環境

以前、災害援助活動に従事したことがあるか。　（）はい　（）いいえ

ある場合、具体的にどの災害の時に、どんな援助活動をしたか説明する。

訓練の経歴

受けた訓練の種類を具体的に記入する。
　　　　訓練の種類　　　　　　　　訓練実施者
例：応急手当　心肺蘇生術
訓練日
赤十字社
1995年6月
場所
オレンジ郡
　アマチュア無線家か。　（）はい　（）いいえ
無線家の場合のコールサイン
何故ライオンズ災害援助ボランティアになりたいか説明する。
自分が持つ技能、趣味、その他ボランティア
活動に役立ちそうな関心事項も、すべて記入する。
ボランティア活動、報酬を受けた仕事、教育の経験などで、
多くの人と一緒に仕事をする上で役に立つものは何か。
活動　　　　　　　　　　　　組織　　　　　　　　　　　　年月日
自分の地域外でボランティア活動に参与する意志がある場合、
下記のどの地域に出かけられるか。
　　　　　（）地区内　　　　　（）複合地区内
　　　　　（）国内
財政
自分の地域外でボランティア活動をする湯合、行き先との往復交通費を
負担できるか。　　　　　（）できる　（）できない
上手に話せる国語をリストする。
上手ではないが、多少話せる国語をリストする。

旅行又は文化の経験

他の文化に接した経験を説明する。

教育

学枚名と所在地

在籍年数

専攻科目

卒業の有無

専門職業免許（看護婦、医師、無線家など）

種類

免許証番号

有効期限
活動を制限するような身体障害があるか。・（）ある
ある揚合、具体的に説明
（）ない
食事に制限があるか。（）ある　　（）ない
ある場合、具体的に説明
身元照会先
氏名
職業
知り合っている年数
電話
緊急連絡先
氏名
都道府県と市町村
電話
上記事項は、任意で記入したものであり、ライオンズの目的のために利用され
るかもしれないことを承知する。ライオンズ災害援助ボランティアとして、自分の
仕事に対して報酬は受けないことを理解する。

著名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名年月日

活動基準

　　　　　　　　　（赤十字社及び赤い三日月協会の基準を手本にしている）
ライオンズ人道主義タスクフオースのメンバーに対して期待される最高の道徳水準
を維持するため、又恵まれぬ人力が必要とする奉仕をライオンズが続けていけるよう、
下記の活動基準に従います。

私は、次のことを約束します．


　1．ライオンズクラブ国際協会の方針に従った場合以外は、ライオンズの名称及び紋章など、
　　　ライオンズの所有物を使用しない。
　2．ライオンズ人道主義タスクフオ一スに関係することから、経済的利益を受け取らない。
　3．党派的政治活動、宗教的事項、あるいはライオンズクラブ国際協会の立場に反する社
　　　会問題に関連して、ライオンズとの関係を利用しない。
　4．ライオンズに関連する親展事項を、そのような情報を受けるべきではない人たちに知らせ
　　　ない。
　5．私または私と関係ある人が経済的利益を得るよう、ライオンズクラブ国際協会の活動を故
　　意に変えることはしない。
　6．ライオンズクラブ国際協会の最善となることに反する言動はしない。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意書
上記の活動基準を読み、理解しました。ライオンズ人道主義タスクフオースのボランティアである
期間中には、この基準に従います。違反した場合には、参加を拒否されることを理解します。

　　　　　　　　　著名　　　　　　
　　　　　　

著名年月日