106_H 01 吸気時に最強となる喘鳴が聴取された場合に、病変部位と考えられるのはどれか。 a 気管 b 区域気管支 c 終末細気管支 d 呼吸細気管支 e 肺胞 02 腹部の聴診で右下腹部にbruitを認めた。 この所見に関連して、腹部診察で他に認める可能性があるのはどれか。 a臍周囲の静脈怒張 b 右下腹部の金属性雑音 c 腹部全体の鼓音 d 右の側腹部の反跳痛 e 右下腹部の拍動性腫瘤 03 急性冠症候群で認められる胸痛の特徴はどれか。 a悪心を伴う。 b 部位が移動する。 c 1週間以上持続する。 d 圧迫によって増強する。 e 深吸気によって増強する。 04 脱水を示唆する所見はどれか。 a 徐脈 b 腋窩の湿潤 c 頸静脈の怒張 d 両下腿の浮腫 e 起立時の血圧低下 05 喫煙が発症リスクとならないのはどれか。 a喉頭癌 b 歯周病 c 子宮内発育遅延 d 慢性閉塞性肺疾患 e 特発性Parkinson 病 06 直腸・肛門診察を行う際の体位で最も適切なのはどれか。 a 膝胸位 b 腹臥位 c 仰臥位 d Sims 位 e jack-knife位 07 慢性疾患で長期入院中である中学生の療養環境を向上させるために最も重視すべきなのはどれか。 a 学業の支援 b 家族の付添い c 個室の確保 d 病棟行事の開催 e プレイルームの整備 08 終末期の癌患者に対して病状説明をする際の配慮で適切なのはどれか。 a 医師以外の医療職は加わらない。 b 患者の感情にはできるだけ触れない。 c 緩和医療の対象外であることを説明する。 d 到達可能な短期目標を患者とともに検討する。 e 患者本人の意向よりも家族の意向を優先する。 09 成人の歩行において、加齢に伴って増大するのはどれか。 a 歩幅(左右の足の着地点の縦幅) b 歩隔(左右の足の着地点の横幅) c 腕を振る角度の大きさ d 踵を挙上する高さ e つま先を挙上する高さ 10 死体検案書について正しいのはどれか。 a 死因統計の資料となる。 b 歯科医師も交付できる。 c 死亡診断書と同時に交付できる。 d 検案をした医師以外の医師も交付できる。 e 検案日と検案書交付日とは同一でなくてはならない。 11 医療面接中に語調やしぐさに怒りの感情を伴っている患者への対応として最も適切なのはどれか。 a直ちに別の医師に交代する。 b 患者の怒りの感情を無視して面接を続ける。 c 反応として生じた医師自身の怒りの感情を表現する。 d これまで行った診療行為の医学的正当性を主張する。 e 何が患者を怒らせたかを理解したいという気持ちを伝える。 12 55 歳の健康な日本人男性の1日当たり摂取目標量として適切なのはどれか。ただし、身長165 cm、体重60 kg、生活活動強度Ⅲとする。 a 食塩10g未満 b 蛋白質150 g以上 c カルシウム250 mg d エネルギー2,800 kcal e 脂肪エネルギー比率40 %エネルギー 13 急性骨髄性白血病の抗がん化学療法を実施する場所として最も適切なのはどれか。 a 陰圧室 b 手術室 c 回復室 d 集中治療室 e バイオクリーン室 14 リスボン宣言に含まれないのはどれか。 a 医療における選択の自由 b 良質な医療を受ける権利 c 自己の秘密を保持する権利 d ヒトを対象とする医学研究の原則 e 意識のない患者に対する医療における手続き 15 成人の口腔内を舌圧子とペンライトとを用いて診察する際、視認できるのはどれか。 a 喉頭蓋 b 甲状腺 c 舌小帯 d 咽頭扁桃 e 耳管咽頭口 16 我が国で1996 年まで患者の隔離政策が行われていた感染症はどれか。 a 梅毒 b 結核 c 破傷風 d 腸チフス e Hansen病 17 唾液に含まれるのはどれか。 a α-アミラーゼ b ジペプチダーゼ c トリプシン d ペプシン e マルターゼ 18 診療ガイドラインの説明で正しいのはどれか。 a エビデンスが系統的に検索・評価されている。 b 患者とのコミュニケーションには利用できない。 c 推奨に従わなければ、保険診療の対象とならない。 d 症例対照研究の結果は、推奨の根拠として採用されない。 e 主に専門医に対するアンケート調査に基づいて作成される。 19 過度の飲酒習慣が発症リスクとなる可能性が低いのはどれか。 a 脚気 b 糖尿病 c 高尿酸血症 d 慢性閉塞性肺疾患 e 高トリグリセリド血症 20 経鼻栄養チューブの模式図を重ねた正常胸部エックス線写真(別冊No. 1 ①〜⑤)を別に示す。 経管経腸栄養を開始するための挿入状態として適切なのはどれか。 a ① b ② c ③ d ④ e ⑤ 別冊 No. 1 ①〜⑤ 21 18 歳の女子。月経時の下腹部痛を主訴に来院した。15 歳ころから月経時の下腹部痛を自覚するようになった。下腹部痛は月経開始日から始まり、軽い頭痛と悪心とを伴う。今回は特に症状が強かったため、月経3日目に受診した。初経は13 歳。月経周期は28日型、整。経血量は正常範囲内である。体温36.0 ℃。脈拍84/分、 整。血圧112/72 mmHg。内診所見上、子宮は正常大で可動性は良好である。卵巣を触知しない。血液所見：赤血球380 万、Hb 11.8 g/dl、Ht 36 %、白血球7,800、血小板18 万。CRP 0.7 mg/dl。 診断として最も考えられるのはどれか。 a 卵巣出血 b 子宮頸管炎 c 子宮内膜炎 d 子宮留膿症 e 月経困難症 22 69 歳の男性。腹部膨満感と全身I怠感とを主訴に来院した。1か月前から腹部の膨満感と全身I怠感とを、2週前から下腿がむくんでいることを自覚していた。3日前から全身I怠感が著明となったため受診した。会社の健康診断で肝障害を指摘されていたが、自覚症状がなかったため医療機関を受診しなかった。60 歳で退職後、血液検査を受けていない。15歳時の交通事故で輸血を受けたことがある。身長165 cm、体重67 kg。体温36.8 ℃。脈拍76/分、整。血圧140/92 mmHg。手掌に発赤を認める。胸部聴診で異常を認めない。腹部は膨隆している。圧痛や抵抗はない。肝を触知しない。左肋骨弓下に脾を2cm触知する。腫瘤を触れない。打診では体位変換で濁音境界が移動する。下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球304 万、Hb 9.8 g/dl、Ht 35 %、白血球2,900、血小板7.0 万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dl、アルブミン2.5 g/dl、尿素窒素21mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総ビリルビン2.1 mg/dl、AST 55 IU/l、ALT 40 IU/l。 この患者の重症度を判断するために重要性が低いのはどれか。 a 腹部造影CT b 血液凝固検査 c 腹部超音波検査 d 上部消化管内視鏡検査 e 下部消化管内視鏡検査 23 10か月の乳児。腹部膨満と血便とを主訴に来院した。7日前から、不機嫌になって嘔吐しては急に機嫌が良くなるという状況が繰り返しみられたため、4日前に自宅近くの診療所を受診したところ、急性胃腸炎の診断で整腸薬を処方された。その後、次第に嘔吐が頻繁になってきたため、3日前に再び同診療所を受診し、点滴を受けて帰宅した。本日になって血便も伴うようになり、ぐったりしてきたため同診療所から紹介されて受診した。意識は傾眠状態で刺激への反応が弱い。体温35.9 ℃。心拍数128/分、整。血圧74/48 mmHg。呼吸数24/分。顔面は蒼白である。腹部は膨満している。黄色の液体を頻繁に嘔吐している。 現時点の対応として適切なのはどれか。 a 浣腸 b 便培養 c 急速輸液 d 注腸造影 e 抗菌薬の投与 24 58 歳の男性。職場の定期健康診断で初めて不整脈を指摘されたため来院した。自覚症状はない。7年前から高血圧症のため治療中である。家族歴に特記すべきことはない。脈拍64/分、整。血圧134/78 mmHg。身体診察所見、12誘導心電図および胸部エックス線写真に異常を認めない。心エコー検査で軽度の左室肥大を認める。24 時間Holter 心電図(別冊No. 2)を別に示す。この心電図にみられる異常波形は1日102 回あったが、自覚症状は認められなかった。 対応として適切なのはどれか。 a 経過観察 b 抗不整脈薬の投与 c ジゴキシンの投与 d 植え込み型除細動器の留置 e カテーテルアブレーション 別冊 No. 2 25 78 歳の男性。1か月前に重症肺炎で集中治療室に入院し、全身状態が改善したため7日前から一般病棟に移っている。意識は清明。認知機能と嚥下機能とに異常を認めない。食事形態を工夫したが、患者は食事を拒否し終日ふさぎこんでいる。患者は経管経腸栄養も拒否している。 現時点の対応として適切なのはどれか。 a 食欲の回復を待つ。 b 終末期として対応する。 c 中心静脈栄養を開始する。 d 患者の心理状態を評価する。 e 介護保険施設への入所を勧める。 26 53 歳の女性。6か月前から糖尿病外来に毎月通院し、食事療法と運動療法とを行っている。HbA1c は先月7.0 %(基準4.3〜5.8)で、今月7.2 %であった。本人は｢今月は来客が多く、忙しくて散歩もままならず、食事も付き合いで普段よりもたくさん食べる日が多かった｣と話した。 この患者の心理的反応を説明する用語はどれか。 a 合理化 b 昇華 c 転移 d 逃避 e 抑圧 27 91 歳の女性。肺炎で入院中である。脳梗塞の後遺症で3年前から要介護4となり、長男(68 歳)とその妻(64 歳)の居宅で介護サービスを利用していた。肺炎はほぼ治癒したが、著しい嚥下障害を認めたため、7日前から経管経腸栄養を開始した。現在、意識レベルはJCSⅠ- 1であり、栄養状態は良好である。皮膚に褥瘡や深部静脈血栓症を疑う所見を認めない。退院に向けた準備を進めることとなった。 退院後のケア計画に関連する要素のうち、現時点で最も重要性が高いのはどれか。 a特定健康診査・特定保健指導 b 介護に関する長男夫婦の意向 c 患者が加入している健康保険の種類 d 再び脳梗塞を発症した場合の診療計画 e 在宅酸素療法に対応できる近隣の医療機関 28 49 歳の女性。頸部のしこりを主訴に来院した。左鎖骨上窩に、径2cm の固く可動性に乏しいリンパ節を触知する。 検査として適切でないのはどれか。 a 脳血管造影 b 胸腹部造影CT c 喉頭内視鏡検査 d 頸部超音波検査 e 上部消化管内視鏡検査 29 61 歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。3年前に乳癌に対し右乳房温存乳腺部分切除術を受けて以来、抗癌化学療法とホルモン療法とを続けている。1週前から息苦しさを自覚し、徐々に増悪してきたため受診した。体温36.8 ℃。脈拍108/分、整。血圧120/80 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90 %(room air)。右胸部で呼吸音が減弱している。下腿に浮腫を認めない。血液所見：赤血球410 万、Hb 11.8 g/dl、Ht 38 %、白血球7,200、血小板21万。免疫学所見：CRP 0.3 mg/dl。CEA 9.2 ng/ml(基準5以下)。マスクで酸素投与を開始したところ、SpO2は95 %になった。胸部エックス線写真(別冊No. 3)を別に示す。 現時点の対応として適切なのはどれか。 a気管挿管 b 胸腔穿刺 c 強心薬の投与 d 抗菌薬の投与 e 心囊穿刺 別冊 No. 3 30 50 歳の男性。発熱と咳とを主訴に来院した。3日前に咳が出現した。昨日から痰を伴うようになり、悪寒も自覚したため、救急外来を受診した。生来健康で、気管支喘息の既往はない。体温38.5 ℃。心拍数104/分、整。血圧110/70 mmHg。呼吸数20/分。聴診上、右前胸部で呼吸音の減弱を認めた。coarse crackles とwheezesとを認めない。肺炎の診断に関する文献を調べたところ、｢気管支喘息がない｣、｢体温＞37.8 ℃｣、｢心拍数＞100/分｣、｢呼吸音が減弱している｣、｢coarse cracklesを聴取する｣の5項目に該当する項目数によって、尤度比を予測できることが報告されていた。その対応関係を示す。 該当する項目数 尤度比 0〜1 0.3 2〜3 1.0 4〜5 8.2 病歴と身体診察所見に基づき計算した場合に、検査前確率<事前確率>に比べた検査後確率<事後確率>の変化として適切なのはどれか。 a 低くなった。 b 高くなった。 c 変化しなかった。 d 診察前の確率による。 e 評価できない。 次の文を読み、31、32の問いに答えよ。 63 歳の男性。全身I怠感と立ちくらみとを主訴に来院した。 現病歴： 1か月前から食欲不振を自覚しており、体重が3kg減少した。今朝から全身倦怠感が強くなり、軽い悪心も自覚するようになった。1時間前、トイレに立とうとしたところ、目の前が暗くなり、ふらついた。しばらく横になっていると症状は改善したが、心配になったため家族の運転する車で受診した。 既往歴： 51 歳時から高血圧症で内服治療中。54 歳時に腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けている。 生活歴： 喫煙は20本/日を43年間。飲酒は日本酒2合/日を40年間。 家族歴： 父親が大腸癌のため81 歳で死亡。 現症： 意識は清明。身長175 cm、体重65 kg。体温35.8 ℃。脈拍128/分、整。血圧94/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98 %(room air)。皮膚は冷たく湿っている。眼瞼結膜は貧血様である。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 31 次に行うべき身体診察として適切なのはどれか。 a 眼底検査 b 温度眼振検査 c 握力検査 d 四肢の振動覚検査 e 直腸指診 32 心電図で洞性頻脈を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比44 %、異常陰影を認めない。 まず行うべき治療はどれか。 a アドレナリンの静注 b ジゴキシンの静注 c 生理食塩液の点滴静注 d フェニトインの筋注 e ヘパリンの点滴静注 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。 74 歳の男性。呼吸困難のため搬入された。 現病歴： 昨夕37.4 ℃の発熱があり、咳と痰とを伴っていた。市販の総合感冒薬を内服したが改善しなかった。本日になって体温が38.4 ℃に上昇し、呼吸困難が出現してトイレまで歩くのもつらくなったため、救急車を要請した。 既往歴： 生来健康で、昨年の特定健康診査では異常を指摘されていない。 生活歴： 喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を50年間。 家族歴： 妹が胃癌で治療中。 現症： 意識は清明。体温38.1 ℃。脈拍112/分、整。血圧146/92 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 96 %(2l/分酸素投与下)。心音に異常を認めない。座位で右前胸部の下方と右背部の下方にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 検査所見： 血液所見：赤血球380 万、Hb 11.9 g/dl、Ht 38 %、白血球11,000(桿状核好中球25 %、分葉核好中球51 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球18 %)、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素21 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、AST 28 IU/l、ALT 16 IU/l、LD 370 IU/l(基準176〜353)。CRP 19 mg/dl。喀痰Gram染色で、Gram 陽性双球菌の白血球による貪食像を多数認める。胸部エックス線写真で右下肺野に広範な区域性の浸潤影を認める。 33 この患者の血液検査結果の解釈で正しいのはどれか。 a 小球性貧血 b 汎血球減少 c 顆粒球減少 d リンパ球減少 e 好中球の核左方移動 34 検査終了後、この患者のプロブレムリストを作成するにあたり、プロブレムとして最も適切なのはどれか。 a 発熱 b 湿性咳嗽 c 歩行障害 d 細菌性肺炎 e 胸部異常陰影 次の文を読み、35、36の問いに答えよ。 78 歳の男性。悪心と嘔吐とを主訴に来院した。 現病歴： 1年前に肺癌と診断され、右上葉切除術と抗癌化学療法とを受けた。その後、定期的に通院をしていたが、1か月前に背部から右の側胸部にかけて疼痛が出現した。外来受診の際、骨シンチグラフィで胸椎と右肋骨とに骨転移巣が判明した。疼痛に対して消炎鎮痛薬を処方された。その後も疼痛が増悪し、呼吸困難が出現したため、昨日の外来受診時にオピオイドの処方が追加された。昨夕からオピオイドの内服を開始したが、吐き気が出現し食物を嘔吐したため、家族に伴われて来院した。頭痛や腹痛はないという。 既往歴： 65 歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。 生活歴： 喫煙は20 本/日を57 年間。1年前の手術時から禁煙している。 家族歴： 兄が肺癌のため75 歳で死亡。 現症： 意識は清明。身長168 cm、体重57 kg。体温36.8 ℃。脈拍72/分、整。 血圧128/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93 %(room air)。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。腸雑音は低下している。背部と右肋骨部とに圧痛を認める。 検査所見： 尿所見：蛋白(安)、糖(安)、潜血(安)。血液所見：赤血球402 万、Hb 11.9 g/dl、Ht 36%、白血球9,300、血小板39万。血液生化学所見：アルブミン3.2 g/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、AST 28 IU/l、ALT 26 IU/l、LD 421 IU/l(基準176〜353)、ALP 403 IU/l(基準115〜359)、アミラーゼ150 IU/l(基準37〜160)、CK 42 IU/l(基準30〜140)、Na 131 mEq/l、K4.4 mEq/l、Cl 97 mEq/l、Ca 9.7 mg/dl、P 2.5 mg/dl。CRP 3.4 mg/dl。胸部エックス線写真で浸潤影を認めない。腹部立位エックス線写真ではガス像がやや多いが、鏡面形成を認めない。 35 悪心と嘔吐の原因として最も考えられるのはどれか。 a 髄膜播種 b 急性膵炎 c 癒着性イレウス d 肺癌の小腸転移 e オピオイドの副作用 36 この患者の骨転移による疼痛のコントロールに有効なのはどれか。 a 温熱療法 b 放射線治療 c 椎弓根切除術 d 消炎鎮痛薬の増量 e 腰部交感神経ブロック 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。 57 歳の男性。会社員。労作時の息苦しさを主訴に来院した。 現病歴： 10 日前から夜に咳込むようになった。4日前から自宅の階段を昇るときに息苦しさを自覚するようになり、次第に症状が増悪したため受診した。 既往歴： 43 歳時に尿管結石。会社の健康診断で、45 歳時に高血圧を、55歳時に心房細動を指摘されたが、受診しなかった。 生活歴： 3か月前からオウムを飼っている。 家族歴： 父親が高血圧症で加療中。 現症： 意識は清明。身長167 cm、体重64 kg。体温36.1 ℃。脈拍124/分、不整。血圧146/84 mmHg。呼吸数30/分。甲状腺の腫大を認めない。聴診上、Ⅲ音を聴取する。両側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。両側の下腿に浮腫を認める。 検査所見： 心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真(別冊No. 4)を別に示す。 別冊 No. 4 37 この患者の胸部エックス線写真の所見として認められるのはどれか。 a両側肺の過膨張 b 気管透亮像の偏位 c 下行大動脈の蛇行 d 肋骨横隔膜角の鈍化 e 両側肺門リンパ節の腫脹 38 次に行うべき検査として適切なのはどれか。 a 心エコー検査 b 喀痰Gram染色 c スパイロメトリ d 胸部高分解能CT e 心筋シンチグラフィ